我在神内这些年 | 56岁就傻了？怎么回事？
曾经有位神经科教授这样描述：“小卒中、大问题”。
这非常的贴切，脑小血管病，是生活中沉默的杀手。它的隐袭性，导致我们早期诊断较为困难，而晚期发现则症状较明显。
以下分享一则病历，希望大家对这种缓慢进展的脑小血管疾病有所了解。
脑梗死和血管的关系
56岁就“傻了”
钱某某近两年来记忆力逐渐变差，虽然进展的很缓慢，但这认知功能的一点点的变差，逐渐累积也已经有了痴呆的症状。比如，钥匙放哪找不到，做饭总忘记加盐，连出门有时候也会忘记回家的路。家人带他到医院查过，只说是痴呆了，但具体病因未查到。
按理说56岁的他不该出现这种的 "傻'症状。
入冬后的一天， 钱某突发右侧无力，口齿不清，外院做了CT提示脑梗塞，4个儿女都着急的不得了，找到了我们，寻求帮助。
初见这个病人。除了肢体瘫痪及口齿含糊的症状外，确实有认知能力、近事记忆力减退的症状。比如早饭吃啥？今天什么时候出门？我们住在几楼？等等问题都答不出来。
常规行医疗相关检查，如下。头颅磁共振及血管（MRI及MRA）显示：
皮层下及穿支小动脉多发新旧不梗死灶，脑白质变性严重
大血管无明显异常
梯度回波（SWI）显示：
皮层下小动脉出血陈旧性微出血即，多发性微血管血液外漏
监控血压增高，服用降压药后好转
该病例是比较典型，是既有脑小动脉梗死又有脑小动脉出血的"脑小血管病"。病因考虑为：高血压等其他因素。临床诊断：脑小血管病；急性脑梗死（左侧大脑中动脉穿支）；高血压3级（极高危）。
什么是脑小血管病？
脑小血管病，是一种血管源性的小血管病变。主要病因有两种类型：动脉粥样硬化型和脑淀粉样变性型。
一般学说认为脑叶区病变多有淀粉样变引起，幕下区病变多有高血压所致微血管病变引起，争议较大。其他遗传、免疫学的专家大神们也都有自己独立的学说。下图为病因学分类。
脑小血管（内径<100um），包括脑小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉。脑小血管病，是因某种原因导致的脑小血管临床、影像、病理学表现。大多为小动脉梗死或出血，其小动脉来源为：A、蛛网膜下腔的软脑膜分支终末动支。B、大血管供应脑深部的穿支动脉支。
下图一目了然（其发病在MRI的位置表现）。
皮层下及穿支动脉小动脉闭塞
脑小血管病性脑白质损害诊断：
1、发病年龄较晚（多50岁以后）；
2、多双侧对称；
3、皮层下及脑室旁常一并累积；
4、常伴有脑萎缩、腔梗及微出血；
5、多有脑血管病危险因素病史；
6、遗传倾向者，发病年龄早。
以下症状者需要注意有无脑小血管病：
1、卒中及其反复复发者
2、有认知功能障碍者
3、痴呆
4、认知功能异常
5、情感障碍及抑郁症状者
6、平衡受损、步态障碍及小便失禁者
7、偏瘫失语、构音障碍者
8、有姿态不稳、静止性震颤等帕金森症状者
如何治疗、预防脑小血管病？
治疗和脑小血管疾病的二级预防包括以下内容：
1、急性期卒中的溶栓治疗。
在发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗。若发生相应症状，需尽快至当地最近可溶栓的医院急诊行静脉溶栓治疗。小血管病引发的缺血性卒中，静脉血栓可能溶栓效果不如其他卒中亚型。
但为避免伴有其他因素的脑梗死发生，急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则，即，以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗，抗血小板为主。
2、卒中的二级预防。
（1）抗血小板凝集治疗
以下是上海市医学会对轻型卒中抗血小板的建议。明确提出脑血小血管病可应用西洛他唑抗血小板治疗。
（2）降压治疗。高血压是脑小血管病最明确的危险因素。降压治疗也能有效的预防卒中的复发，延缓脑白质病变的进展和认知功能的下降。
应综合病人的年龄、脑白质病变程度和认知功能减退综合考虑，建议血压降至≤130/80mmHg。建议采用钙离子通道阻滞剂，既可以降低血压变异性，又可抗动脉硬化。
（3）降脂治疗。血脂异常，常常是动脉硬化的重要危险因素。降脂治疗可有效降低缺血性卒中的初发、复发和死亡风险。
（4）认知和情感障碍的治疗。建议加用胆碱酯酶抑制剂，兴奋性氨基酸阻断剂和钙离子拮抗剂，能有效的改善血管性认知损伤的焦虑、抑郁、淡漠等。
（5）生活方式干预。健康饮食和运动均对血管病有好处，建议按照《中国居民膳食指南》进行相关饮食和运动。合理营养是健康的物质基础，而平衡膳食是合理营养的唯一途径。
写在最后
中国的人口老龄化严重，脑小血管病也日益增多，严重影响了该类病人的生活质量。目前该类疾病发病机制不清楚，也没有特异性的治疗和预防措施。早发现、早干预可能是目前对该类疾病最好的治疗方法。
回到我们的病人钱某某，令人遗憾的是，钱某认知功能治疗后恢复不满意，病人出院后回家了。
在此，惟愿医学能快速发展，能有效解决此类诊断明确而无明显治疗方法的疾病。
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
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